Zanim się zaszczepisz. Rozwiewamy wątpliwości

- W przeszłości pandemie nazywano plagami. Dzięki postępowi nauki również dzięki szczepieniom pozbyliśmy się ich, ale nie oznacza to, że nie pojawią się kolejne. Historia ludzkości to historia walki z chorobami – mówi prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

     - Przeciwnicy szczepionki na COVID-19 wietrzą spisek firm farmaceutycznych. Na jakich zasadach działa Europejska Agencja Leków, która dopuściła preparat do obrotu na rynku Unii Europejskiej i dlaczego stało się to tak szybko?

     - Zacznijmy od argumentacji, która ostatnio przyszła mi do głowy. Pomija ona wszystkie aspekty technologiczne i naukowe niuanse, które być może są trudne do zrozumienia osobom niewgłębiającym się w medycynę. Myślę, że każdy wie, który kraj jest obecnie najbardziej zaawansowany, jeśli chodzi o odsetek zaszczepionych. Nie ma wątpliwości, że chodzi o Izrael. Wkrótce wskaźnik zaszczepionych ludzi osiągnie tam 20%, a w lutym zakończy się program szczepienia. Pojawia się pytanie, czy Izrael jest państwem dążącym do unicestwienia swoich obywateli? Przecież to naród, który przez całe wieki jak żaden inny dążył do przetrwania za wszelką cenę. Czy teraz chciałby popełnić zbiorowe samobójstwo?

     Co do szybkości konstruowania szczepionki, czy w obecnych czasach dziwi nas, że z roku na rok zmienia się technologia telefonów komórkowych? Czy dziwi nas, że jeszcze dziesięć lat temu komputer zajmował połowę biurka, a w tej chwili mieści się w aktówce? Czy dziwi nas, że komunikacja, praktycznie z całym światem jest w zasięgu jednego kliknięcia? Jeśli te rzeczy nas nie dziwią, dlaczego dziwi nas to, że przyspieszyła technologia opracowania leków, a w tym szczepionki? Jeszcze kilkanaście lat temu takie badanie wymagałoby 3-5 lat pracy zespołów badawczych, które miały ograniczone możliwości komunikowania się ze sobą. Czy rok to mało, aby wynaleźć szczepionkę? Przewidywaliśmy, że szczepionka na COVID-19 pojawi się szybko, może nie aż tak szybko, bo we wcześniejszych wypowiedziach mówiłem, że będzie to pierwszy lub drugi kwartał 2021 roku. Dlaczego pomyliłem się? Bo nie uwzględniłem tego, że można przeskoczyć biurokratyczne bariery. Uczestniczę w badaniach klinicznych od ponad 20 lat. Znam od podszewki procedury, które prowadzą do zarejestrowania i uruchomienia, a potem przeprowadzenia badania. Proszę mi wierzyć, że najwięcej czasu zajmuje jego uruchomienie. W tym przypadku, z oczywistych względów, udało się skrócić procedury biurokratyczne do granic możliwości. Urzędnicy na różnych szczeblach czy to WHO, czy Unii Europejskiej czuli presję czasu.

     Kolejną kwestią jest rekrutacja ochotników do badania klinicznego, zwykle trwa kilka miesięcy. Mieliśmy doświadczenie w przypadku rekrutacji do badań nad lekami przeciwko zakażeniom HCV,  powodującym wirusowe zapalenia wątroby typu C. Kiedy pacjenci czekający na terapię w ramach NFZ-u doskonale wiedzieli, że natychmiast potrzebują każdej możliwej terapii. Byli tak zdesperowani, że w przypadku tamtej rekrutacji w ciągu tygodnia czy dwóch mieliśmy już komplet pacjentów. W tym przypadku presja społeczeństwa była jeszcze większa. W Stanach Zjednoczonych nabór do badań klinicznych przeprowadza się poprzez media. W związku z tym 40 tys. osób do badań klinicznych Pfizera zapisano w ciągu kilku dni.

     Samo badanie polegało nie na stosowaniu leków przez dni czy miesiące, a na podaniu dwóch dawek szczepionki w odstępie trzech tygodni i obserwacji przez kilka tygodni, a potem miesięcy.

     A co do niezależności europejskiej EMA (Europejska Agencja Leków), czy amerykańskiej FDA (Agencja Żywności i Leków). Zawsze są jakieś zależności, wynikające chociażby z kontaktów międzyludzkich nieuchronnych pomiędzy pracownikami producenta, a ekspertami i pracownikami tych agencji. Pamiętajmy jednak, że decyzje ostatecznie podejmują zespoły a nie indywidualne osoby. O ile można sobie wyobrazić pojedynczą osobę, która uwierzy, że oszustwo i korupcja się nie wyda, to w przypadku zespołów pracujących na kolejnych etapach rejestracji, które kontrolują się nawzajem, staje się to niemożliwe. Poza tym, żeby podważać wiarygodność i niezależność tych instytucji, trzeba udowodnić, że w przeszłości zawiodły zaufanie społeczne w sposób zagrażający bezpieczeństwu chorych. W przeciwnym wypadku można oskarżać bezpodstawnie każdego o najbardziej absurdalne rzeczy.

     - W ulotce udostępnionej przez Komisję Europejską producent podaje, że uczestnicy 2. badania byli analizowani pod względem działań niepożądanych 2 miesiące po podaniu drugiej dawki preparatu. To wystarczający czas w przypadku badań klinicznych?

     - Nie ma określonych ram czasowych. Szczepionka to zupełnie inny preparat medyczny niż lek. Podam przykład leków, które testowaliśmy w przypadku choroby przewlekłej, wywołanej wirusem HCV. Kilka lat temu pojawiło się wiele nowych leków w kierunku tego zakażenia. Wtedy okres obserwacji po zakończeniu leczenia dla wszystkich badań w podstawowym zakresie wynosił 12 tygodni. Po przedstawieniu wyników, jeśli była to trzecia faza badania, firma składała wniosek o rejestrację leków. Jednocześnie nie oznaczało to zakończenia dalszych badań. Mamy przykłady badań osób zakażonych innym wirusem powodującym zapalenie wątroby typu B, gdzie obserwacje po rejestracji leku trwają 10 lat. To nic nadzwyczajnego, kiedy rejestruje się lek, ale badania nad nim są kontynuowane.

      W przypadku szczepionki mamy do czynienia z jeszcze szybszym procesem. Profil bezpieczeństwa i najważniejsze zagrożenia ujawniają się w ciągu pół godziny po podaniu szczepionki. Jeżeli są dwie dawki szczepionki tzn., że po miesiącu mamy odpowiedź na zdecydowaną większość wątpliwości odnośnie bezpieczeństwa. Wszystkie opowieści o odległych następstwach to totalna bzdura wynikająca albo z niewiedzy, albo z pseudonaukowych dywagacji osób, które chcą po prostu zaistnieć. Wymysły, że materiał genetyczny znajdujący się w szczepionce może wniknąć do jądra komórkowego jest piramidalną bzdurą. Przeciętny uczeń szkoły średniej powinien wiedzieć, że mRNA nie może dostać się do jądra komórkowego, bo jego celem jest przekazywanie informacji z jądra do cytoplazmy. Wyjątek stanowi retrowirus, jest nim np. wirus HIV, który w swojej budowie zawiera fragment umożliwiający mu wejście do jądra komórkowego.

     - Czym w istocie jest przedział wiarygodności szczepionki?

     -  To ryzyko błędu wiążące się z aspektami analizy statystycznej. Myślę, że istotniejsze jest wyjaśnienie, dlaczego mówimy, że szczepionka ma 95-procentową skuteczność?

   - Dlaczego?

   - Połowie badanych podano aktywną szczepionkę, a drugiej połowie placebo. Obserwując te osoby przez miesiąc, analizowano, jak często w obu grupach wystąpią zachorowania. Na jedno zachorowanie, jakie wystąpiło w grupie osób, które otrzymały aktywną szczepionkę, przypadało dwadzieścia zachorowań w drugiej grupie. Jeśli to przeliczymy, to owe 95% skuteczności stanowi 20-krotnie mniejsze ryzyko zachorowania w grupie osób, które dostały aktywną szczepionkę. Trzeba zaznaczyć, że gros zachorowań wśród osób, które otrzymały szczepionkę, wystąpiło w ciągu 2 tygodni po otrzymaniu pierwszej dawki, a więc w okresie wylęgania się zakażenia. To znaczy, że osoby te uległy zakażeniu przed otrzymaniem szczepionki. W związku z tym 95% skuteczności, to minimum.

     - Im mniejsza podgrupa badawcza, tym większe ryzyko błędu. Jak jest w tym przypadku?

     - Jeśli chodzi o szczepionkę Pfizera, nie było różnicy w skuteczności pomiędzy osobami poniżej i powyżej 65 roku życia. Mówimy o bardzo dużej ilości badanych. W  każdej grupie, która otrzymała aktywną szczepionkę było ponad 19 tys. osób. W grupie placebo kolejnych 19 tys. Liczba osób starszych włączonych do badania była z pewnością wystarczająca do przeprowadzenia analizy statystycznej. W zwykłych okolicznościach, kiedy prowadzimy badania kliniczne i porównujemy wyniki, nie analizujemy tak dużych grup. Zwykle jesteśmy usatysfakcjonowani, jeżeli liczba chorych w badaniach fazy trzeciej wynosi około 500 osób. Analiza danych w tak dużych grupach daje nam pewność, że istniejące różnice ze statystycznego punktu widzenia są istotne. W przypadku szczepionek badania dotyczyły kilkunastu tysięcy w każdej grupie.

    - Skuteczność szczepionki została stwierdzona w warunkach badań klinicznych. Czy nie ma obaw o jej działanie wśród dużych populacji w rzeczywistych okolicznościach?

    - To odwieczny problem, czy można przekładać wyniki badań klinicznych na tzw. praktykę kliniczną. Eliminujemy go w ten sposób, że każdy lek, który zostanie zarejestrowany pozostaje nadal pod obserwacją lekarzy i naukowców, którzy publikują wyniki swoich spostrzeżeń. Mówimy że są to badania realizowane w warunkach praktyki klinicznej (tzw. real world experience). Odbywa się to niezależnie od badań prowadzonych przez producenta, który również prowadzić może, a często jest nawet zobligowany do badań fazy 3b lub fazy 4. Czasami te późniejsze obserwacje są spójne z odkryciami podczas badań klinicznych przedrejestracyjnych, a czasami pojawia się nowa wiedza. Wtedy charakterystyka produktu leczniczego może ulec zmianie. Może zostać wzbogacona o nowe wskazania, lub ograniczenia. Ale także na podstawie wyników badań w praktyce klinicznej, agencje rejestrujące mogą wycofać zgodę na dalszą dystrybucję leku. W przypadku szczepionki Pfizera nie pojawiły się jak dotąd żadne nowe sygnały, czyli działania niepożądane, których wcześniej nie było lub nie przewidziano w charakterystyce produktu leczniczego przy rejestracji. Przypadki wstrząsu anafilaktycznego pracowników medycznych, które pojawiły się w Wielkiej Brytanii, były zawarte w charakterystyce produktu. To przejaw skrajnej nieodpowiedzialności lub desperacji osób, które zdecydowały się na szczepienie, a miały przeciwwskazania.

    - Kiedy moglibyśmy spodziewać się wyników dalszych obserwacji w kontekście skutków niepożądanych?

    - Myślę, że gdyby pojawiły się sygnały o niebezpieczeństwie płynącym ze stosowania szczepionki, byłoby o nich głośno już teraz. Każda taka informacja jest analizowana przez FDA i EMA, a także agencje narodowe. Poza tym ruchy antyszczepionkowe czekają, aby nagłośnić takie przypadki, jak dotychczas wszystkie ich „odkrycia” były chybione, co podważa wiarygodność kolejnych „znalezisk”. Myślę też, że każdy lekarz prowadzący obserwacje będzie chciał podzielić się ze światem wszelkimi odstępstwami od normy z powodu własnej czy rzetelności, do której obliguje go przysięga lekarska, czy to próżności. Przypuszczam, że najszybciej doczekamy się publikacji naukowych ze Stanów Zjednoczonych lub Izraela. Pamiętajmy, że na stworzenie takich prac potrzeba czasu, ale informacje o wszystkich kazuistycznych przypadkach zagrażających życiu pojawią się w sieci błyskawicznie.

    - Czy w trakcie badania, kiedy podawano grupie pierwszą porcję szczepionki, zdarzały się zgony?

    - Przy 40-tysięcznej grupie badawczej zawsze się jakieś zdarzają. Zarówno w przypadku szczepionki Moderny, jak i Pfizera nie odnotowano żadnych zgonów, które byłby związane z działaniem szczepionki. Na kilkanaście tysięcy osób badanych w każdej grupie zdarzyły się 2-3 zgony, z taką samą częstością w grupie aktywnej szczepionki jak i placebo.

    - W broszurze czytamy: „Nie oceniono skuteczności bezpieczeństwa ani immunogeniczności szczepionki u osób z obniżoną odpornością, w tym u osób otrzymujących leczenie immunosupresyjne”. Czy zatem warto zdecydować się na szczepienie?

    - To, że czegoś nie badano, nie znaczy, że jest to przeciwwskazane. Wręcz przeciwnie, te osoby powinny się zaszczepić. To, że mają mniejszą szansę na uzyskanie pełnej odpowiedzi immunologicznej, wiemy z doświadczeń z innymi szczepionkami. Oczywiste, że jeśli istnieje immunosupresja spowodowana przez chorobę czy leczenie stosowane w chorobie, to osłabia ona reaktywność organizmu na podanie jakiejkolwiek szczepionki. Nie wiemy, jak bardzo obniża i czy w ogóle obniża, bo może się okazać, że akurat szczepionki mRNA są tak doskonałe, że immunosupresja wcale nie obniża skuteczności. Pamiętajmy że w przypadku wszelkich dotychczasowych szczepionek odpowiedź immunologiczna obniżała się wraz z wiekiem. Skoro w przypadku szczepionek mRNA nie widzimy takiej zależności, to jest możliwe, że wpływ immunosupresji będzie też mniejszy. Osoby stosujące immunosupresję posiadają inną korzyść, niezależnie od szczepienia. Jeżeli zachorują, istnieje mniejsze ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, bo nie rozwija się u nich burza cytokinowa. To nie znaczy jednak, że nie powinny się zabezpieczyć przez szczepienie.

    - Wiele ciężarnych kobiet lub kobiet karmiących piersią obawia się szczepienia ze względu na brak przeprowadzonych badań na tej grupie. Nie wiadomo też czy preparat przenika do ludzkiego mleka.  

    - Przeprowadzanie badań na kobietach w ciąży jest nieetyczne, podobnie jak nieetyczne jest prowadzenie badań na dzieciach przed uzyskaniem wyników badań prowadzonych na grupie dorosłych. W związku z tym argument przeciwko szczepieniu w oparciu o brak takich badań jest argumentem ignoranta czy osoby kompletnie niezorientowanej w istocie nauk medycznych. To kwestia gromadzenia informacji, o przypadkach, które będą się pojawiały z biegiem lat, np. o kobietach, które w momencie szczepienia nie wiedziały, że są w ciąży. Jednak na zebranie ilości danych potrzebnej do oceny ryzyka wpływu szczepionki na zmiany rozwojowe płodów czy noworodków, czy częstości poronień, potrzeba lat.

    Jeśli chodzi o karmienie piersią, pamiętajmy, że materiał mRNA jest bardzo nietrwały i bardzo szybko ulega rozpadowi, o czym świadczy sposób, w jaki musi być transportowany. Szczepionka Pfizera w temperaturze pokojowej może być przechowywana do 5 godzin, a Moderny do 12 godzin, potem ulega rozpadowi. Natomiast temperatura ciała człowieka jest o wiele wyższa. Oznacza to że szczepionkowe mRNA znajduje się w organizmie kobiety tylko przez taki czas jaki jest niezbędny do wygenerowania produkcji antygenów pobudzających produkcję przeciwciał, a potem jest niszczone.

    - Osoby wierzące mają wątpliwości co do sposobu produkcji szczepionki. I tego, czy mogą z niej skorzystać, jeśli wykorzystano w tym celu ludzkie płody. Na ten temat wypowiedział się też episkopat.

    - Uważam, że episkopat pomimo że nie widzi nic złego w stosowaniu szczepionek które badano na liniach komórkowych które wywodzą się z komórek embrionalnych (to nie są te same komórki), to jednak wypowiedział się w sposób niedostateczny bo skomplikowany i niezrozumiały dla wielu osób. Bardziej jednoznaczne stanowisko zajął Watykan, który zdecydowanie zaakceptował wszelkie szczepionki. Proponuję polskim katolikom, aby bardziej wsłuchali się w głos Watykanu, a nie episkopatu. Ale trzeba podkreślić, że szczepionki Pfizera i Moderny nie mają nic wspólnego z płodami. Są to szczepionki syntetyczne. W przypadku szczepionki AstraZeneca badania nad technologią tych szczepień były prowadzone w oparciu o linie komórkowe, hodowane komórki, których pierwowzorem sprzed czterdziestu paru lat były komórki uzyskane z abortowanych płodów. W międzyczasie przeszły kolejne etapy i były wykorzystywane w celu badań naukowych. Pamiętajmy, że to są kolejne pokolenia komórek przetrzymywanych w warunkach hodowlanych. Uważam, że to wyjątkowo etyczne, kiedy wykorzystujemy coś, co już mamy, a nie niszczymy tego pozyskując nowy materiał. Myślę, że na tym bazowało też stanowisko Watykanu.

    - Narodowy Fundusz Zdrowia szacuje, że ok. 554,1 tys. osób w wieku 65+ w Polsce przyjmuje co najmniej 5 leków jednocześnie przewlekle, a 380 tys. długookresowo. Szczepionki Pfizera nie sprawdzono jednak pod kątem interakcji z innymi lekami.

    - Normą jest, że w momencie rejestracji nie można zbadać wszystkich możliwych interakcji w stosunku do wszystkich leków. Byłoby to nierealne. Prowadzi się badania z przedstwicielami podstawowych grup leków lub leków wykorzystujących najczęstsze szlaki transportowe w organizmie. Dalsze badania przeprowadzane są już po rejestracji. Ale mam na myśli leki, które mają możliwość wchodzenia w interakcje, są metabolizowane np. w jelitach, wątrobie, nerkach. Mające wiele szlaków przejścia przez narządy, tkanki i komórki organizmu, w których może dochodzić do interakcji z systemami transportu błonowego lub wewnątrzkomórkowego związanymi z działaniem innych leków. Szczepionka w zasadniczy sposób różni się od leków, które stosujemy w różnych chorobach. Od razu trafia do tzw. komórki immunokompetentnej, która w oparciu o dostarczoną matrycę, jest w stanie wytworzyć przeciwciała i pobudzić tzw. odporność komórkową. Nie ma tu miejsca na interakcje z innymi lekami. Jedyna interakcja, jaka jest możliwa, polega na leczeniu immunosupresyjnym. Przy czym wynika ona ze stanu osłabionej sprawności immunologicznej organizmu, a nie konkurowania o szlaki transportowe lub sygnałowe.

    - Pytam o wielolekowość, bo wg statystyk jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce są choroby układu krążenia.

    - Znaczy to tylko tyle, że osoby z wielolekowością, mają również wielochorobowość i są bardziej obciążone śmiercią w przebiegu COVID-19. To właśnie te osoby powinny przede wszystkim i jak najszybciej otrzymać szczepionkę. Przyjęto zasadę, że kolejność szczepień ma być uzależniona od wieku, ale wiek również powiązany jest z ilością chorób i przyjmowanych leków.

    - Jaka jest różnica między odpornością uzyskaną w wyniku przebycia COVID-19 a tą, którą zapewnia szczepienie?

    - Na tym etapie jeszcze nie wiemy tego dokladnie. Są przesłanki wskazujące na to, że odporność poszczepienna może być dłuższa i silniejsza niż u osób z łagodnym lub bezobjawowym przebiegiem zakażenia. Wraz z upływem czasu gromadzimy wiedzę na ten temat.

    - Czy nie obawia się Pan, że ludzie zaczną symulować, aby dostać odszkodowanie z zapowiadanego funduszu w przypadku skutków ubocznych szczepionek na COVID-19?

    - Każda symulacja będzie musiała podlegać weryfikacji. Osoby chcące wyłudzić pieniądze muszą się liczyć z prawnymi konsekwencjami. Najłagodniejszą będzie pokrycie kosztów wydania opinii specjalistów, kosztów sądowych i ewentualnych strat Skarbu Państwa z tego tytułu. Ale nie sądzę aby ktokolwiek rozsądny chciałby dochodzić roszczeń z powodu bólu ramienia, jednodniowej gorączki, czy przejściowego osłabienia.

    Osobom, które poszukują więcej informacji polecam Białą Księgę, która znajduje się na stronie incjatywy „Nauka przeciw pandemii” - https://naukaprzeciwpandemii.pl/

    Informacje tam zawarte zostały przygotowane przez wybitnych ekspertów w zakresie medycyny, biologii, genetyki, immunologii i zdrowia publicznego.

     Eleni Kryńska, fot termedia.pl