Geriatria - 17 łóżek na całe województwo. Rozmowa z prof. Barbarą Bień

-„Starość ma oblicze kobiety. Wraz z wiekiem populacja seniorów feminizuje się” – mówi prof. Barbara Bień, kierownik Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Konsultant Wojewódzki ds. Geriatrii woj. podlaskiego, członek Rady Seniorów przy Marszałku Województwa Podlaskiego.

    - Czym jest geriatria a czym gerontologia?

    - Geriatria jest dziedziną gerontologii, czyli gerontologią kliniczną. Najprościej definiując, to medycyna wieku starczego. Gerontologia jest interdyscyplinarną nauką o starości. To bardzo szerokie pojęcie. W gerontologii wyróżniamy trzy dziedziny: biogerontologię, czyli naukę o mechanizmach starzenia na poziomie komórkowym i narządowym na modelach zwierzęcych. Drugą dziedziną jest gerontologia społeczna, która bada problemy społeczne dotyczące ludzi starszych, jak wdowieństwo, samotność i izolacja społeczna, ekonomiczne warunki życia, zubożenie po przejściu na emeryturę oraz relacje w społeczeństwie zachodzące między pokoleniami. Zajmuje się środowiskowymi, społecznymi i psychologicznymi aspektami życia i starzenia się. Trzecią dziedziną jest gerontologia kliniczna, czyli geriatria, którą nazywamy medycyną wieku podeszłego. Każda z tych dziedzin przenika się i uzupełnia wzajemnie. Zaniedbania środowiskowe, przemoc w rodzinie, bieda rzutują na stan fizyczny seniora i jego zdolności radzenia sobie w chorobie i vice versa.

    Geriatria wywodzi się z interny, która w międzyczasie ewoluowała w kierunku węższych podspecjalizacji ukierunkowanych na poszczególne narządy, jak kardiologia, pulmonologia, nefrologia, reumatologia, diabetologia i inne. Geriatria wykracza poza internę, ponieważ zajmuje się również neurologicznymi i psychiatrycznymi i innymi zależnymi od wieku. Z perspektywy cyklu życia geriatrię (okres starości i starzenia) można ją porównać do pediatrii (okres rozwojowy człowieka). Z uwagi na nakładanie się skutków chorób w starości na normalne starzenie interpretacja nowych dolegliwości u starszego pacjenta stanowi wyzwanie dla lekarzy nie będących geriatrami. Celem geriatrii jest poprawa stanu funkcjonalnego (fizycznego, emocjonalnego, poznawczego) pacjenta pomimo chorób współistniejących. Z tego powodu standardem oceny geriatrycznej jest interdyscyplinarne podejście zespołowe (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog) zwane całościową oceną geriatryczną.

    Geriatra ma na celu wykrywać wszystkie problemy zdrowotne, hierarchizować je pod względem ważności dla utrzymania jakości życia i kolejno rozwiązywać. Należy do tego optymalizacja farmakoterapii, fizjoterapia, włącznie odpowiednim doborem procedur, oprotezowania, środków pomocniczych do lokomocji lub opieki długoterminowej.

    Należy dodać, że pojęcie ‘starzenie się’ nie jest tożsame z pojęciem starości. Zaczynamy się starzeć po ukończeniu fazy rozwoju, czyli od ok. 25-30 roku życia, a stajemy się osobami starszymi przekraczając określony, arbitralnie przyjęty wiek progu starości. Wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest to 65 rok życia. Wcześniej za próg starości przyjmowano 60. rok życia. Obecna populacja dożywająca do tego wieku jest sprawniejsza i zdrowsza. Koniec trwania życia zawsze jest wyraźnie zdefiniowany, bo kończy się wraz ze śmiercią.

    - Czym jest geriatryczny zespół jatrogenny?

    - Geriatryczny zespół jatrogenny to zespół nowych dolegliwości, objawów lub zdarzeń (np. upadek, zasłabnięcie, splątanie, dezorientacja, pogorszenie pamięci), które pojawiają się w związku z zaleconymi przez lekarza lekami lub nadmierną ich liczbą zaleconą do stosowania. Uważa się, że ryzyko zespołu jatrogennego rośnie przy przekroczeniu pięciu pozycji lekowych, tych przepisanych przez lekarzy jak i przyjmowanych z własnej inicjatywy (im więcej leków tym większe ryzyko, ponieważ wszystkie konkurują o podobne mechanizmy je rozkładające i eliminujące). Nowe dolegliwości, np. polekowe zawroty głowy postrzegane bywają przez pacjentów i lekarzy jako objawy nowej choroby i ‘leczone’ są kolejnym lekiem (kaskada lekowa) zamiast odstawieniem lub redukcją dawki leku powodującej dolegliwość (np. leki przeciw nadciśnieniu, przeciw cukrzycy, etc.) Do geriatrycznego zespołu jatrogennego dochodzi najczęściej u osób w późnej starości, tj. przy minimalnych rezerwach organizmu. Dotyczy to szczególnie rezerwy metabolizmu wątrobowego leków, czy rezerw wydalniczych nerek. Ponadto, zanikowe zmiany ze starzenia w układzie kostno-stawowym, a zwłaszcza wegetatywnym układzie nerwowym w zakresie regulacji ciśnienia, funkcji serca prowadzą do opóźnienia fizjologicznych reakcji wyzwalanych przez stres, którym może być w starości nawet nagła pionizacja, gwałtowny skręt głową, pochylenie czy działanie leku (np. nasennego, uspokajającego, moczopędnego i wielu innych). Wynika to z niewydolności mechanizmów kontr-regulujących w odpowiedzi na stres, czy to w zakresie poprawy dopływu krwi do mózgu, chwilowego zwolnienia pracy serca, czy przeciwdziałających niedocukrzeniu przy stosowaniu leków przeciwcukrzycowych.

    Innym przykładem jest zachodzący z wiekiem fizjologiczny spadek ilości neuroprzekaźników, np. acetylocholiny odpowiadającej za wyższe funkcje korowe, jak pamięć, orientacja, rozumowanie i inne. Jeśli zastosujemy leki o działaniu antycholinergicznym, to przyspieszamy niedobór tego neuroprzekaźnika, co sprzyja zaburzeniom pamięci i otępieniu.

    Wielość leków zwiększa ryzyko niekorzystnych interakcji między nimi. Przykładem jest ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, nosa, układu moczowego po niektórych lekach, w tym antybiotykach, u osób przyjmujących przewlekle leki przeciwkrzepliwe.

    Praktyczną korzyścią dla seniora jest nabycie przekonania, że zestaw leków, które przewlekle zażywa jest dla niego bezpieczny i nie prowadzi do zespołu polekowego. I wcale nie chodzi tutaj tylko o rodzaj leków, których działania niepożądane znają lekarze i farmaceuci lub można je wyczytać z ulotek. W zasadzie każdy lek ma uboczne działania i jest poniekąd trucizną, o ile jest przedawkowany. Efekt toksycznego działania leku zależy od możliwości metabolicznych organizmu, które zależą zarówno z predyspozycji genetycznych, współistniejących chorób i innych leków oraz od zaburzeń regulacji wynikających ze skutków biologicznego zestarzenia się. I proszę nie mylić wieku biologicznego z chronologicznym, czyli kalendarzowym, ponieważ często zdarza się, że wiek biologiczny jest znacznie niższy niż chronologiczny i odwrotnie. Stąd tak ważna jest wiedza geriatryczna u lekarzy różnych specjalności.

    Ostatnio opublikowałam analizę polekowych zespołów jatrogennych u pacjentów hospitalizowanych w oddziale geriatrii, których średni wiek oscylował wokół 82 lat. Z niedowierzeniem odkryłam, że aż co trzecia osoba przyjęta do szpitala prezentowała objawy wskazujące na zespół jatrogenny. W takim przypadku wystarczy w sposób przemyślany ograniczyć do niezbędnych liczbę leków, dostosować ich dawkowanie do stanu pacjenta i wzmocnić organizm poprzez odpowiednio dobraną dietę (białka!) i dobrany wysiłek fizyczny. Nie jesteśmy w stanie odwrócić procesu starzenia, jest on nieuchronny i zawsze jednokierunkowy. Możemy jednak inwestować w poprawę rezerw biologicznych organizmu, które pozwalają utrzymywać równowagę środowiska wewnętrznego.

    - Wielu ludzi oprócz leków przyjmuje również suplementy diety.

    - Jak nazwa wskazuje suplement ma suplementować czyli uzupełniać niedobory. Powstaje jednak pytanie, czy występują w organizmie określone niedobory? Czy potwierdziliśmy ich istnienie? Jeśli tak, to je uzupełniajmy w formie pełnej i zrównoważonej diety. Wtedy organizm sam je uzupełni, o ile wchłanianie z przewodu pokarmowego jest zachowane.

    Dodawanie do diety suplementów może być ryzykowne, ponieważ każda substancja tam zawarta jest cząsteczką aktywną i może wchodzić w interakcje z naszymi lekami. Z drugiej strony, etykieta „suplement diety” oznacza, że producent nie gwarantuje standardowej dawki substancji w standardowej tabletce. Tylko leki są poddawane kontrolom i procedurom jakości. Suplementy diety nie są tak dokładnie oceniane pod względem farmakologicznym. Powszechnie powinniśmy w zasadzie suplementować jedynie witaminę D3. Nawet, gdy stosujemy ją pod postacią tranu czy suplementu to niewiele ryzykujemy, bo jeśli jej dowóz będzie się różnił każdego dnia to w określonym czasie będzie się zwiększał. Warto jednak od czasu do czasu skontrolować poziom witaminy D we krwi. Większość osób starszych ma niedobór tej witaminy, a wpływa ona pozytywnie nie tylko na metabolizm kości i odporność organizmu, ale również powiązana jest z wyższym poziomem funkcjonowania poznawczego.

    Osobiście nie jestem zwolennikiem przyjmowania multiwitaminowych suplementów diety, ponieważ każdy z nas ma inny profil ewentualnego niedoboru witamin. Przyjmowanie zestawu witamin i minerałów wyrównuje prawdopodobnie określone niedobory, ale może prowadzić do przedawkowania innych substancji zawartych w standardowych tabletkach, których nie potrzebuje organizm. Przykładem jest witamina A, której poziom zwiększa się wraz ze starzeniem. Braki witamin należy uzupełniać w sposób naturalny, jedząc owoce, warzywa zawierające błonnik oraz pokarm naturalny. Organizm wybiera wtedy sam niezbędne składniki.

    Innym przykładem nieprawidłowości dietetycznej jest unikanie soli przy przewlekłym stosowaniu leków moczopędnych, np. w przebiegu terapii nadciśnienia. Nie dosalamy pokarmów, by uniknąć nadciśnienia, jednak gdy już je mamy i stosujemy leki moczopędne, to gubimy sól (czyli sód) z moczem i należy ją uzupełniać. W przeciwnym razie doprowadzamy organizm do kolejnego zespołu jatrogennego – hiponatremii, czyli zbyt niskiego poziomu sodu we krwi. Może się on objawiać słabością mięśni, brakiem sił, a czasami splątaniem. Przy stosowaniu leków moczopędnych zazwyczaj kontrolujemy poziom potasu i magnezu i w razie potrzeby je suplementujemy, ale zwracajmy również uwagę na sód.

    Kiedy warto poradzić się geriatry? Otóż nie tylko, gdy wchodzisz w późną starość, ale również gdy leczysz się u kilku specjalistów, a jeden nie wie o lekach zaleconych przez drugiego lub kolejnego. W takich wypadkach lepiej jest zaufać geriatrze. On poprowadzi cię w sposób całościowy i jeśli trzeba zaleci określoną konsultację u określonego specjalisty. Wówczas ryzyko jatrogennych zespołów geriatrycznych będzie znacznie mniejsze, chociaż zawsze może wystąpić.

    - Tym właśnie charakteryzuje się całościowa ocena geriatryczna, prawda?

    - Tak. Każdego seniora staramy się oceniać pod względem funkcjonowania, to podstawa. Ocena funkcji odnosi się nie tylko do narządów - serca, płuc, nerek i innych. Dotyczy ona funkcji sensorycznych, jak widzenie i słyszenie, mobilności, równowagi, zdolność do wykonywania codziennych czynności. Oceniamy też funkcje emocjonalne, jak nastrój i poznawcze, jak pamięć. Dzięki całościowej ocenie geriatrycznej jesteśmy w stanie wykryć problem, zgodnie z zasadą, kto nie bada to nie wie. Gdy zauważamy problem, to przede wszystkim poszukujemy przyczyn polekowych, bo najprościej jest odstawić, zamienić lub zredukować dawkę leku, który może wywoływać te efekty. Następnie poszukujemy możliwych niedoborów, chorób, zaburzeń. Na starość nie ma przecież lekarstwa. Nikt przecież nie doda pacjentowi słabnących mięśni czy rzeszotniejących kości. Możemy jedynie wyrównywać niedobory, leczyć choroby, wzmacniać nastrój poprawiając dobrostan. Obok pełnowartościowej diety, najważniejszą rzeczą jest systematyczny trening mózgu i mięśni. A ludzie wolą poleżeć i posiedzieć.

Na zdjęciu: spotkanie Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Siemiatyczach 2019

    - Raport NIK z 2014 roku zawiera informację, że lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej w okresie przeprowadzania kontroli brakowało przeszkolenia w zakresie opieki geriatrycznej. 

    - Dzięki temu raportowi troszkę się zmieniło. Wg najnowszych standardów kształcenia młodych lekarzy, każdy lekarz specjalizujący się w zakresie medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych, musi odbyć staż w oddziale geriatrii. Powinien nauczyć się oceniać seniorów i zwracać uwagę na niepożądane działanie leków. Powinien umieć odróżniać skutki wieku biologicznego od chorób i efektów farmakoterapii.

    Z drugiej strony duża część obecnie praktykujących lekarzy należy do starszego pokolenia niezaznajomionego z geriatrią. Dzięki wysiłkom Zespołu Ekspertów ds. Osób Starszych przy Ministrze Zdrowia, któremu przewodniczyłam, udało się nam wprowadzić standardy kształcenia z zakresu gerontologii i geriatrii na kierunku lekarskim na wszystkich uczelniach medycznych. Umożliwiły one obowiązkowe nauczanie geriatrii studentów medycyny. Wcześniej geriatria była przedmiotem fakultatywnym, czyli nieobowiązkowym. Tak się składa, że na Podlasiu geriatrii i gerontologii nauczaliśmy wszystkich studentów. Trudno wymagać od lekarzy wiedzy, której nie byli nauczani - muszą sami się dokształcać.

    Medycyna wieku podeszłego jest trudną i nie zawsze satysfakcjonującą dyscypliną, bo dotyczy diagnozowania i leczenia najtrudniejszego, najbardziej schorowanego, niesprawnego i skomplikowanego pacjenta. Ta sama choroba prezentuje się wyraźnie u 40-latka, a nietypowo u 80-latka. U seniora będzie to zazwyczaj jedna z wielu innych chorób współistniejących w słabym organizmie. Różnice w leczeniu są ogromne.

    - W 1960 r. w Opolu powstała pierwsza poradnia geriatryczna, a w 1961 r. powstały dwa pierwsze oddziały geriatryczne w Łodzi i w Katowicach. Jak ocenia Pani te zasoby, które mamy dziś?

    - To bardzo wrażliwa i trudna kwestia. To zupełnie jak w przypadku Covid-19, są łóżka i sprzęt, ale brakuje pielęgniarek i lekarzy. Tak samo jest w geriatrii. Mamy budynki, sprzęt, zarządzających, ale praktykujących geriatrów jest niewielu. Obecnie w Polsce istnieje około 400 oddziałów geriatrycznych i około 400 geriatrów, ale nie jestem pewna ile z nich praktykuje całościową ocenę geriatryczną, ile placówek zatrudnia geriatrów, fizjoterapeutów, psychologów. Które z nich są pododdziałami geriatrii na innych oddziałach, np. przy internie? Brak praktykującego geriatry nie gwarantuje funkcji placówki, o której rozmawiamy. W ciągu ostatnich 15 lat na Podlasiu wyszkoliłam ok. 30 specjalistów geriatrii, ale czy powstało choćby 20 placówek geriatrycznych? Nie. Od 17 lat jest jeden oddział i jedna poradnia w Białymstoku a od roku poradnia w Siemiatyczach czynna jeden dzień w tygodniu. Wniosek z tego taki, że płatnikowi (NFZ) z niewiadomych powodów nie opłaca się inwestować w geriatrię. Geriatrzy otwierają kolejne specjalizacje odchodząc od geriatrii. Często są to węższe i lepiej opłacane dyscypliny. Kształcenie lekarzy to jedno, a istnienie woli politycznej do tworzenia tego typu placówek, to inna sprawa.

    - W 2017 r. w woj. podlaskim liczba łóżek dostępnych w geriatrii wynosiła 21, a hospitalizacje geriatryczne na 100 tys. ludności wynosiły 0,058. 

    - Z biegiem czasu zmniejszono nam liczbę łóżek do 17 z powodów sanitarnych, bo sale chorych na oddziale były zbyt małe na pomieszczenie 5 łóżek. Kolejki do planowej oceny geriatrycznej wydłużyły się do niemal roku...

    - Przecież w 2007 r. powstał Zespół ds. Geriatrii przy Ministrze Zdrowia?

    - Zgadza się i właśnie w ramach tego zespołu udało nam się wprowadzić geriatrię do obowiązkowego nauczania, ale nie poszły za tym inne kroki, chociażby tworzenie sieci oddziałów geriatrycznych. Wręcz odwrotnie, w 2016 roku tzw. ‘Ustawa sieciowa’ wyrzuciła geriatrię z sieci szpitali pozostawiając ją jedynie w ośrodkach akademickich w celach edukacyjnych studentów. Pan minister Konstanty Radziwiłł – z wykształcenia lekarz rodzinny - powiedział, że geriatrzy są niepotrzebni, ponieważ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej najlepiej znają seniorów i rozwiążą wszystkie problemy zdrowotne seniorów. Po blisko 10 latach Zespół został rozwiązany przez ministra Mariana Zembalę.

    Największym bodźcem do rozwoju geriatrii w Polsce była Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy, która w 2013r. zagrała dla seniorów. Wtedy gwałtownie zwiększyła się liczba świetnie wyposażonych oddziałów geriatrycznych.

    - Jakie problemy w dziedzinie geriatrii mamy w woj. podlaskim?

    - Głównym jest brak wystarczającej dostępności seniorów do opieki geriatrycznej. Brak jest poradni i oddziałów geriatrycznych. Oferowane kontrakty nie uwzględniają kosztów oceny całościowej i diagnozowania wielu chorób u przeciętnego seniora. Są one podobnie wyceniane jak świadczenia dotyczące leczenia chorób jednego narządu, a przecież są przynajmniej znacznie bardziej czasochłonne. Nie zachęca to geriatrów do pracy i vice versa skutkuje to brakiem oferty pracy dla geriatrów. Od 2004 r. mamy pierwszy oddział geriatryczny w szpitalu SP ZOZ MSWiA w Białymstoku. Jak wspomniałam, było w nim 21 łóżek, teraz mamy 17. Zamiast rozwijać się na Podlasiu, to zwijamy się. Co prawda są plany rozwoju centrum senioralnego w Białymstoku, ale tylko plany, o których mówiłam już kilka lat temu. Ciągle brakuje pieniędzy na nowe inwestycje lub są one uruchamiane powoli. A teraz mamy epidemię Covid-19, więc plany się oddalają.

    Raport Najwyższej Izby Kontroli wykazał, że opieka geriatryczna redukuje koszty ponoszone przez NFZ na leczenie seniorów (około o 1300 zł/ rok na jedną osobę), odciąża system, bo senior większość problemów zdrowotnych rozwiązuje u geriatry, zamiast u kilku innych specjalistów. Niestety, dostęp osoby starszej do geriatrii w Polsce jest znikomy, bo nie szanujemy naszych pieniędzy.

    - Mamy do czynienia z sytuacją podwójnego starzenia się społeczeństwa. Co trzeci opiekun osoby starszej, sam należy do tej grupy wiekowej. Z jakimi problemami najczęściej spotykają się ci ludzie?

    - Opiekun osoby w późnej starości zderza się z problemami opiekuńczymi, z którymi ludzkość nie miała wcześniej do czynienia, bo nigdy ludzie nie żyli tak długo jak obecnie. Opieka nad seniorem stawia przed jego dziećmi ogromne wyzwania, tym bardziej że taki opiekun nie ma dostatecznego wsparcia ze strony systemu opieki społecznej. Chorobą najbardziej wymagającą pod tym względem jest otępienie. Dotyczy ono częściej najstarszych grup wieku, a w wieku 80-90 lat dotyka 40% populacji, czyli niemal co drugiej osoby.

    Chory z otępieniem żyje średnio 8-12 lat od chwili postawienia diagnozy, a opieka nad chorym jest ogromnym wyzwaniem. Jeżeli chora matka ma 90 lat, to jej córka jest w wieku 60-70 lat i mimo swoich problemów, musi opiekować się seniorką. Najczęściej opiekunem jest córka, następnie syn lub współmałżonek, który zazwyczaj jest w podobnym wieku do osoby podopiecznej.

    - Jak można zatem odciążyć opiekuna rodzinnego osoby starszej?

    - Osobę starszą w jej środowisku zamieszkania można wspierać w różny sposób. Najważniejszą formą pomocy dla opiekuna i jego podopiecznego są konkretne usługi, np. zrobienie zakupów, sprzątanie, dowożenie posiłków, pranie pościeli, czy usługi transportowe, rzadziej pomoc finansowa. W pewnym zakresie usługi mogą być refundowane ze strony pomocy społecznej, jednak wysokość zależy od wysokości dochodu przypadającego na jednego członka w gospodarstwie domowym. Próg dochodowy jest zmienny, rzędu 500-600 zł. Jeśli osoba starsza ma emeryturę w wysokości 800 zł, nie należy jej się bezpłatne świadczenie takiej usługi. Często taniej jest wynająć opiekunkę prywatnie opłacaną. Koszty usług wymuszają dzielenie się opieką nad seniorem przez członków rodziny. Większość robi to z wielką satysfakcją i miłością.

    Brak rodziny to kolejny coraz częściej występujący problem społeczny. Samotne zamieszkiwanie, choroba i niewydolność opiekuńcza to argumenty do ubiegania się o miejsce w domu pomocy społecznej lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Warunkiem jest określony stopień niesprawności mierzony w skali Barthel, który nie może być wyższy niż 40 punktów na 100 możliwych do otrzymania. W praktyce oznacza osobę niezdolną do wykonywania podstawowych samoobsługowych czynności życia codziennego.

    Aby odciążyć opiekuna osoby starszej niesprawnej można byłoby wprowadzić wzorem państw europejskich elastyczny czas jego zatrudnienia, pracę zdalną, aby zajmowanie się seniorem nie skutkowało obniżeniem składek emerytalnych. Państwo powinno to regulować, ponieważ wykonując obowiązki związane z opieką nad osobą starszą, opiekun rodzinny odciąża cały system. Najważniejsze jest, aby wzajemnie się wspierać i rozwijać usługi dla dobra naszych seniorów i dla nas samych.

    - Wiele mówi się o depresji wśród dzieci i młodzieży, a co z depresją wśród osób starszych?

    - Rozpowszechnienie depresji zależy od oceny populacji. Wśród pacjentów oddziału geriatrii dotyczy ok. 60% osób. Wśród ogółu populacji ok. 20-30% ludzi starszych zdradza objawy depresji. Pojawiają się sygnały od lekarzy rodzinnych, że w ciągu ostatniego roku problem depresji wśród seniorów nasilił się z powodu izolacji seniorów w przebiegu epidemii wirusa SarsCov2. Do tego dochodzi stres związany z ryzykiem zarażenia się koronawirusem. Osoby z zaburzeniem pamięci nie rozumieją, dlaczego nikt ich nie odwiedza, dlaczego nie mogą wyjść swobodnie do sklepu, kościoła. Pandemia zamknęła też uniwersytety trzeciego wieku i programy na rzecz aktywizacji najstarszej populacji.

    Eleni Kryńska, fot. czasdlaseniora.pl i  Jacek Piotrowski